להיערך לגרוע מכל

מאמר מקצועי על בחירה נכונה בביטוח בריאות

לפני שבוחרים את החברה המבטחת את
הבריאות שלכם ושל בני משפחותיכם מפני
מחלות קשות, חשוב להבין את ההבדלים
ביכולת לתבוע את החברות במקרה של אסון
רפואי, את משך האכשרה ואת ההחרגות
לבריאות

מחלה קשה מציבה אתגרים רבים
בפני החולה ומשפחתו: מעבר
לרצון העז להחלים, המשפחה
מוצאת את עצמה מול משוכות ביורוקרטיות,
קשיים פסיכולוגיים ומשפחתיים וכן –
גם צורך בממון. חשבו למשל על החזרי
המשכנתא של משפחה ישראלית ממוצעת.
רובנו לא מודעים לקושי לעמוד ברצף
ההחזרים כשאחד מבני הזוג נקלע למצב
של חוסר יכולת בשל מצבו הרפואי. סכום
הפיצוי שמתקבל מחברת הביטוח יכול לתת
מענה ולסייע במצב הרפואי החדש.
בפוליסות ותיקות ניתן היה לתבוע את
סכום הביטוח בהתאם לאחד המקרים
המפורטים ברשימה, ועם קבלתם של
תגמולי הביטוח הפוליסה הייתה מסיימת
את תוקפה וכל הכיסויים הנותרים היו
מתבטלים. כמובן שהפוליסות הישנות היו
זולות משמעותית לעומת הנוכחיות. היום,
כשבוחנים את התיק המשפחתי ושוקלים
את המרת הכיסוי, חשוב לקחת בחשבון
את ותק הפוליסה, שכן הפער בין שתי
המהדורות יכול להגיע עד פי שניים ואף
יותר. חשוב להפעיל את שיקול הדעת
בטרם מציעים לשדרג או לשפר את
הפוליסות הישנות.
המקרים בגינם חברות הביטוח משלמות
תביעות הם רבים ומגוונים. בחלק
מהחברות ניתן לרכוש את הפוליסות עם
סכום ביטוח שמגיע ל־ 700 אלף שקל
ובמרבית החברות סכום הביטוח מוגבל עד
600 אלף שקל. ככל שסכום הביטוח יהיה
גבוה - כך החיתום יילך ויחמיר. בחברת
הביטוח הראל סכום הביטוח יקטן מדי
שנה אחרי הגיעו של המבוטח לגיל 65 , עם
שיעור הפחתה של 5% מדי שנה ועד תום
תקופת הביטוח - בגיל 75 . בתקופה זו תהיה
הפרמיה בהראל קבועה, אחרי שתתקבע
כשהמבוטח/ת יגיעו לגיל 65 . גיל הכניסה
לביטוח אף הוא הוארך וכיום עומד על 60
כאשר מגדל מאפשרת להצטרף אף בגיל
מתקדם יותר והוא 65 . תינוק יכול להצטרף
לביטוח מרגע ששוחרר מבית החולים.
על מנת לשמור על מהימנות ההשוואה
בין החברות המובילות בשוק הביטוח יש
להקדים ולציין שמנורה הציגה פריצת דרך
משמעותית למדי בהתייחס לתמהיל אצל
המתחרות. השינויים אותם היא מקדמת
חוסכים כסף רב לציבור המבוטחים
ומשפרים לאין ערוך את איכות המוצר.
השנוי עשוי להתחולל ב 1/7/2018- ולאור
זאת נתמקד בשנויים העומדים בפתחנו.
כיום כל חברות הביטוח מתואמות:
עם גילוי המקרה הראשון, עדיין
מוקנית למבוטח הזכות להמשיך ולתבוע
את הפוליסה בעתיד. קבלת תגמולי הביטוח
אינה מביאה לסיומה של הפוליסה. הפרמיה
נותרת בעינה אחרי קבלת סכום הביטוח
ורצף הביטוח נשמר.
החברות מקטלגות מחלות לקבוצות,
כאשר השוני בין הקבוצות הוא מספר
המחלות ובשל כך ניתן כיום לקבל את
כספי התביעה לפי מספר המקרים באותה
הפוליסה על פי איפיון של החברה המבטחת.
לעומת הפוליסות הותיקות, תוקפה של
הפוליסה החדשה הוארך עד לגיל 75 , גם
גיל הכניסה לביטוח הוארך וכיום עומד על
60 , כאשר מגדל מאפשרת להצטרף אף
. בגיל מתקדם יותר – 65
להמתין לאכשרה
כל הפוליסות, בלא יוצא מן הכלל,
מתנות את כניסתו של הכיסוי לתוקף אחרי
תקופת אכשרה של 90 יום לפחות. במידה
וחל שינוי במצבו הבריאותי של המבוטח
במהלך תקופת האכשרה, אין ערובה
שחברת הביטוח תקבל אותו בתנאים
הקודמים. מעבר לתקופת האכשרה
ישנה גם תקופת ההמתנה, שמשתנה
בהתאם למבוטח. עבור תשישות
נפש חייבים לחלוף 3 חודשים, סכרת
נעורים 6 חודשים ושבץ מוחי 8
שבועות.
ישנן פוליסות בהן קיימת החרגה
מובנית לסוגים מסוימים של הסרטן.
כך לדוגמה, סרטן מקומי מוחרג. חרף
זאת, במרבית החברות ניתן לקבל
את החלק הקטן של סכום הביטוח
הנע בין 15% ל 20%- ועם קבלתו
הפוליסה ממשיכה כרגיל מבלי לגרוע
בתנאיה. כשמדובר על הסרטן מקומי
ההתייחסות היא לשני איברים: סרטן
השד וסרטן הערמונית. גם כאן מנורה
הרחיקה לכת והוסיפה את סרטן
צוואר הרחם ובתמורה תקבל המבוטחת
10% מסכום הביטוח.
ישנם מקרים בהם מבוטח עם גילוי של
המחלה המופיעה ברשימה נפטר כעבור
זמן קצר ממועד הגילוי. החברות לרוב
דוחות את התביעה במידה ואירוע הפטירה
התרחש בתוך 14 ימים מיום גילוי המחלה.
חברת הביטוח הפניקס אינה משלמת את
סכום הביטוח כשאר החברות אך מוכנה
לשפות עבור הוצאות הרפואיות בהן נשאו
בני המשפחה של המנוח. הסכום אותו
הפניקס מוכנה לשלם הוא עד 70% מסכום
הההוצאות הרפואיות בפועל או 50 אלף
שקל או מחצית מסכום הביטוח, הנמוך
מבינהם. מנורה הצטיינה גם כאן וקיצרה
את התקפה מיום הגילוי ל 10- ימים בלבד,
לעומת 14 כפי שהיה קודם לכן.
קיטלוג המחלות לקבוצות הביא לכך
שהחברות שמות דגש בעיקר על קבוצת
האירועים הראשונה בה מופיעות המחלות
שעם גילוין הפוליסה מכלה את עצמה.
חברת הביטוח הראל "מובילה" עם המספר
הרב של המחלות בקבוצה הראשונה והוא
עומד על 12 . כלל עם המספר המועט של
המחלות המסתכם ב 5- בלבד. גם כאן
מנורה מציעה בפוליסה חדשה בפוליסה
חדשה שאינה מתבטלת עם גילוי המחלה
וניתן להמשיך ולתבוע מקרי ביטוח נוספים
בקבוצות הנותרות.
ניתן לתבוע את הפוליסה של מחלות
קשות יותר מפעם אחת והכל בכפוף לתנאי
החברה המבטחת. גם כאן ישנם הבדלים בין
חברה לחברה. כך מגדל מאפשרת לתבוע
עד שלושה מקרים שונים בה בעת שאר
החברות, למעט מנורה, מקנות את הזכות
לתבוע עד שני מקרים בפיצוי מלא של
100% מסכום הביטוח. כמוזכר לעיל מנורה
מאפשרת לתבוע את הפוליסה ללא הגבלה
במידה ומקרה הביטוח מופיע בקבוצה
מספר שלוש.
בין מקרה הביטוח הראשון לשני ישנה
תקופת אכשרה הנעה בין 180 יום לבין 365
יום. בחברת הביטוח מגדל ניתן לתבוע את
הפוליסה שלוש פעמים עם תקופות אכשרה
בנות 365 יום כל אחת.
ישנם מקרים בהם מצבו הרפואי של
המבוטח אינו מאפשר לרכוש עבורו את
הביטוח, לרוב בשל ליקוי בריאותי, כמו
למשל מחלה עם סיבוכים לבביים, אירוע
מוחי, עודף שומנים בדם ועוד. סיבה אחרת
יכולה לבוא בשל המחיר הגבוה התואם
את הגיל. ישנם אנשים המעדיפים לחסוך
ובכספי הפרמיה הנחסכת לרכוש כיסוי
אחר.
בדיוק למקרים אלו, כמעט בכל החברות,
מוצע פתרון בדמות פוליסה שמעניקה פיצוי
בעת גילוי של מחלת הסרטן. בפוליסה זו
ניתן לתבוע פעמיים את חברת הביטוח,
אך יש לזכור שתקופת האכשרה ארוכה
מאוד ומגיעה לכדי 60 חודשים. בהראל
ובכלל גובה הפיצוי מסתכם ב 25%- מסכום
הביטוח הראשוני. בשאר החברות מקרה
שני של סרטן מקנה למבוטח את 100%
ולאחר מכן הפוליסה מתבטלת.
גם כאן מנורה עקפה את המתחרות.
במסגרת הפוליסה החדשה ניתן לשלוח את
הביופסיה לחו"ל ולקבל חוות דעת פתולוגית
אשר ,Mayo clinic שניה במעבדות
פרוסות במספר מדינות בארה"ב ודורגו
. במקום הראשון מבין בתי חולים ב־ 2017
במקרים דנן ראוי להציע לחברות הביטוח
לאמץ את אותה המתכונת המוזכרת לעיל
ולהרכיב פוליסות בהן נושא הסרטן ייעדר
מהרשימה ויושם דגש למקרים נוספים כמו
אירועי לב למיניהם ושבץ מוחי.
היבט נוסף ניתן לייחס לציבור המעשנים.
לחברות הביטוח ישנו יחס נטול
סלחנות כלפי ציבור המעשנים
הבא לידי ביטוי בייקור הפרמיה
הנאמדת לעיתים פי שניים
מפוליסה למבוטח אשר אינו
מעשן. על מנת לחסוך בפרמיה
יש טעם להיגמל מההרגל ההרסני
ומי שידו על עליונה יכול להצהיר
על גבי הטופס המיוחד שהפסיק
לעשן )תקופת מינימום של 24
חודשים(. כבונוס, יזכה בפרמיה
מופחתת באופן משמעותי. ישנן
חברות שיבקשו להמציא להן
אישור רפואי המעיד על הפסקת
העישון. השאלה המסקרנת
היא מה קורה לפרמיה במידה
והמבוטח חזר לסורו ושב לצרוך
את מוצרי הטבק?.
התייחסות נפרדת מובאת
בהשוואת הפרמיות עבור כיסוי זהה, גיל
זהה, הרגלי העישון או אי העישון זהים
וההבדל יחיד הוא המגדר של המבוטח.
בגילאים הצעירים התעריף של הנשים גבוה
במקצת ביחס לגברים. עם התבגרות בשנים,
הפרמיות של הגברים נוסקות בפער ההולך
וגובר. עלות הביטוח לגברים הופכת לנטל.
אני מוצא לנכון לפנות אל חברות הביטוח
בכדי לקבל מענה עבור ציבור הגברים
באמצעות תוכניות הכוללות רמת כיסוי
מופחתת או כיסויים מצומצמים בהיקפם,
זאת על מנת לשמור על פרמיות סבירות
ולאפשר למבוטחים להנות מפוליסה
איכותית ובעלת ערך.
הכותב הינו חבר ועדת בריאות וסיעוד בלשכת
סוכני ביטוח אולג זרוצקי